На денешен ден, пред 22 години, јужно од аеродромот во Мостар, на радијалот 146 и на оддалеченост од 4,8 наутички милји од VOR/DMM MSR, во 08:00 часот, се сруши авионот Beechcraft Super King Air 200, регистарски ознаки Z3 – BAB, при што загинаа претседателот на Република Македонија, Борис Трајковски, членовите на делегацијата Димка Илкова-Бошковиќ, Ристо Блажевски, Анета Кришан-Лозановска, Миле Крстевски, обезбедувањето Борис Велинов и Аце Божиновски, и членовите на посадата Марко Марковски и Бранко Ивановски. Се спроведе воздухопловна истрага за авионската несреќа, која траеше неполни два месеца, при што во извештајот се констатираше дека причина за несреќата се процедурални грешки во приодот за слетување, по висина и место, на аеродромот Мостар во контролиран лет (Controlled flight into terrain – CFIT).
Никој не беше задоволен од резултатите на таа истрага, особено од наведените причини, дека грешката е само во пилотите што го управувале воздухопловот. Се зборуваше дека погибието на претседателот Трајковски е мистерија, равенка со повеќе непознати, дека тој некому му пречеше и затоа е елиминиран. Имаше четири неуспешни обиди да се отвори нова истрага, и на крајот во 2012 година конечно тоа се случи. Повторената истрага покажа дека сепак има доста контроверзи за летот Зулу 3 Браво Алфа Браво, Скопје – Мостар.
Во понатамошниот текст ви презентирам резултатите од повторената истрага, за директните и индиректните причини за несреќата. Врз основа на повторно спроведената истрага и анализите на прибавените докази и расположливи документи, Комисијата, после две години интензивна работа, во 2014-та година, заклучи дека директна причина за несреќата на воздухопловот Beechcraft Super King Air 200 со регистарска ознака Z3-BAB е следнава:
1. Снижување под минималната висина на снижување (minimum descent altitude-MDA) од 1810 стапки, објавена за процедурата за непрецизен приод за слетување на аеродромот во Мостар: 1.06 Mostar-LQMO, VOR/DME RWY 34 (Jeppesen 13-1) во контролиран лет (Controlled Flight Into Terrain-CFIT).
Основните фактори, кои довеле до снижување под објавената минимална висина се следниве:
а) Недоволна, неквалитетна и нецелосна подготовка на екипажот за приод и слетување;
б) Игнорирање на информациите од контролорот на летање за моменталната метеоролошка ситуација на a/d LQMO;
в) Погрешно одредување на FAF (Final Approach Fix- Крајна точка за приод) и нејзина замена со IAF (Intermediate Approach Fix – Средна точка за приод), што доведува до порано започнување на снижувањето.
г) Исклучен автопилот во фазата на приод, имајќи ја предвид сложената метеоролошка ситуација;
д) Недоволна тимска работа на членовите на екипажот (CRM-Crew Resource Management) – недоволна комуникација и непридржување на стандардните оперативни процедури;
ѓ) Неодржување на хоризонтален лет од страна на пилотот, кој управувал со воздухопловот (Flying Pilot),и несоодветна реакција од страна на пилотот, кој асистирал (Assissting Pilot) во фазата на достигнување на Минималната висина на снижување (MDA-Minimum Descent Altitude).
Индиректни причини за несреќата (подеднакво важни како и директните)
Комисијата утврди и индиректни причини за несреќата. Врз основа на анализата на достапните информации и обезбедени докази, Комисијата смета дека следниве системски пропусти довеле до несреќата:
1. Секторот за авионски превоз и одржување авиони при Службата за општи и заеднички работи на Владата на Република Македонија не бил организационо, кадровски и стручно оспособен да ги извршува доделените задачи, што значи дека неговата организација не била усогласена со прописите и стандардите на ICAO во однос на намената и користењето на воздухопловите. Тоа особено се однесува на имплементацијата на системот за контрола на квалитетот во реализацијата на превоз за сопствени потреби и комерцијални услуги во однос на кадровската пополнетост и опременост, обука и проверка на екипажот и техничко одржување на воздухопловите.
2. Управата за цивилна воздушна пловидба на Република Македонија во времето на несреќата не била кадровски, стручно и организационо оспособена за непосредно спроведување на Законот за воздушна пловидба, правилниците што се усвоени врз основа на тој закон и меѓународните прописи и стандарди од областа на воздухопловството. Оваа состојба на УЦВП, како и отсуството на постојан инспекциски надзор врз работата на Секторот за авионски превоз и одржување авиони при Службата за општи и заеднички работи на Владата на Република Македонија, придонеле да настанување на низа системски пропусти, коишто на индиректен начин придонеле да дојде до оваа несреќа.
3. Процедурата за непрецизен приод за слетување на аеродромот во Мостар, 1.06 Mostar LQMO VOR/DME RWY 34(Jeppesen 13-1), објавена на 01.02.2003 од страна на Дирекцијата за цивилна авијација на БиХ и повторно објавена на 20.02.2003 од страна на DIRCAM (Direction de la Circulation Aerienne Militaire – Дирекција за воена контрола на летање на Франција), не е во согласност со ICAO DOC 8168, Volume II, Part III, Chapter 6, paragraph 6.4, што значи дека не ги исполнува условите за непрецизен приод (straight-in non-precision approach). – ПОГРЕШНА ПРОЦЕДУРА, СО МИНИМУМИ ЗА ЛЕТАЊЕ НА ВОЕНИ ЛЕТАЛА, А НЕ НА ЦИВИЛНИ ЛЕТАЛА, КАКО ШТО ПРЕДВИДУВААТ ИЦАО СТАНДАРДИТЕ
Слика 1: Процедура публикувана 28.11.2002 година. Со RADAR MONITORING REQUIRED.
Слика 2: VOR DME Flight Inspection Report, 27.03.2004 година, no: 27/4, Serbia and Montenegro AirTraffic Service Agency LTD
Прва забелешка: Процедура според која воздухопловот на претседателот слетувал била надвор од сите ICAO стандарди.
4. Навигациското средство, т.е. уредот DVOR/DME, кој се користи како основно и единствено средство за непрецизен приод на аеродромот во Мостар, е несигурно средство од аспект на покривање на целокупниот терен (360°) со сигурен сигнал, а особено во контекст на примена на процедурата VOR DME RWY 34 во комбинација со ова средство, на што укажуваат четирите проверки во лет – калибрирање на процедурата за приод, од кои две препорачуваат ограничена употреба на DVOR/DME во одреден сегмент. – НЕИСПРАВНО СРЕДСТВО ЗА НАВИГАЦИЈА VOR/DME НА МОСТАРСКИОТ АЕРОДРОМ
Слика 3: Flight Inspection Report DVOR/DME Mostar, Bosnia and Hercegovina, 16.04.2004 година, направено од Aerodata Flight Inspection Brounschweig, Deutschland.
Слика 4: Калибрација направена на 27.03.2004 година од страна на SMATSA, Република Србија
Втора забелешка: Навигационото сретство VOR/DME на аеродромот Мостар било неисправно
5. Сложената метеоролошка ситуација, во која се одвивал завршниот приод за слетување, предизвикана со ниска облачност, чија база била на 200-600 стапки според QFE и која целосно го прекривала теренот. – СЛОЖЕНИ/ОТЕЖНАТИ МЕТЕО УСЛОВИ ЗА ЛЕТАЊЕ
Повеќе од јасно е дека овие причини(директни и индиректни) за несреќата, многу се разликуваат од наведената причина во првиот извештај. Се покажа и дека многу информации во врска со летот, биле сокриени од јавноста, а и што е најсимптоматично и чудно, имало штимање (неосновано преправање) помеѓу Нацрт извештајот и Конечниот извештај во 2004 година, направени од Босанските воздухопловни власти, комисијата на Салко Бегиќ и претставниците на македонските цивилни воздухопловни власти, тогашната Управа за цивилна воздушна пловидба. Поконкретни факти за ова во следните колумни.
Сотир Костов