ТИПИЧЕН ХЕМОЛИТИЧКО – УРЕМИСКИ СИНДРОМ (аХУС)/ATYPICAL HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME (aHUS)
MKБ-10 D59.3
ПРЕВАЛЕНЦА – забележана приближно кај 1-9/100 000 пациенти
ВОВЕД
Атипичниот хемолитично-уремичен синдром (aHUS) е ретка, генетска, тромботична микроангиопатска, сериозна, прогресивна и системска болест која главно ги зафаќа бубрезите, крвните садови и крвните клетки. Болеста се карактеризира со класична тријада на микроангиопатска хемолитична анемија, тромбоцитопенија и акутна бубрежна дисфункција. Причината за настанување на aHUS лежи во генетските мутации или присуството на антителата, поради кои дел од имунолошкиот систем познат како комплементен систем прекумерно се активира. Ова доведува до основната патолошка промена кај aHUS, позната како тромботична микроангиопатија (TMA). Како резултат на ова, доаѓа до формирање на тромби, оштетување на малите крвни садови и распаѓање на крвните клетки. Крајниот исход може да биде бубрежна инсуфициенција, анемија, тромбоцитопенија, мозочен или срцев удар, па дури и брз смртен исход. Почетокот на болеста може да се појави на која било возраст. Приближно 20-25% од случаите се фамилијарни, и најчесто се поврзани со автозомно доминантен модел на наследна предиспозиција.
ЕТИОЛОГИЈА
aHUS е болест кај која се јавува прекумерна активација на комплементниот систем, што резултира со ендотелно оштетување. Кај здрави лица, комплементниот систем е строго регулиран со различни протеини, како што се фактор H, фактор I и мембрански кофактор-протеин. Патогени мутации се идентификувани во повеќе гени кои кодираат протеини и регулатори на комплементната каскада. Преуредувањата во генот CFH и гените поврзани со CFH исто така, може да доведат до сличен клинички фенотип. Постојат три главни патишта за активација на комплементниот систем. Кај лицата со HUS, алтернативниот пат е континуирано активен поради вродено (генетско) или стекнато нарушување на комплементот (поради антитела против фактор H, породување, малигни заболувања, ХИВ-инфекција или трансплантација на органи). Континуираната и неконтролирана активација на комплементот може да биде поттикната од релативно безопасни настани, како инфекции на горниот респираторен или дигестивен тракт. Кај пациенти со aHUS, овие настани можат да предизвикаат целосна активација на комплементниот систем, што доведува до TMA, дифузна тромбоза, оштетување на малите крвни садови и хемолиза. Опишана е и можна поврзаност со делеции на гените CFHR1 и CFHR3, кои го зголемуваат ризикот за развој на автоантитела.
СИМПТОМИ И ДИЈАГНОСТИЦИРАЊЕ
Клиничкиот тек и тежината на aHUS значително варираат и зависат од видот на мутацијата или стекнатата дисфункција, од присутните предизвикувачи, од степенот на претходно оштетување на органите и од други фактори. Кај некои пациенти симптомите се развиваат нагло, додека кај други болеста има хроничен, субклинички тек со поблаги симптоми.
Најчесто се засегнати бубрезите, што резултира со намалување на нивната функција. Сепак, симптоми предизвикани од исхемија и тромбоза можат да се јават и во други органски системи, најчесто во централниот нервен систем, гастроинтестиналниот систем, кожата и срцето. Како последица на TMA се развива микроангиопатска хемолитична анемија, при што распаѓањето на еритроцитите доведува до потрошувачка на тромбоцити. Хемолитичната анемија, тромбоцитопенијата и бубрежната инсуфициенција претставуваат основни карактеристики на aHUS.
Најчесто засегнати органи се бубрезите, со што доаѓа до опаѓање на нивната функција, иако симптомите (предизвикани од исхемична поради оштетување поради формирање на тромб) можат да се манифестираат и во други органски системи – најчесто во централниот нервен систем, гастроинтестиналниот систем, кожата и срцето. Исто така, како резултат на TMA, се јавува таканаречената микроангиопатска хемолитичка анемија, чија последица од распаѓањето (хемолизата) на еритроцитите е потрошувачката на тромбоцити. Ваквата хемолитичка анемија, тромбоцитопенија и откажување на функцијата на бубрезите се фундаментални карактеристики на aHUS.
Симптомите вклучуваат:
1. ОПШТИ СИМПТОМИ – бледило, намален апетит, замор, конфузија и малаксаност, како резултат на анемија и ослободување на воспалителни медијатори;
2. СИМПТОМИ НА БУБРЕЖНА ИНСУФИЦИЕНЦИЈА – олигурија или анурија, едеми поради задршка на течности и губиток на протеини, како и покачен крвен притисок. Можни се и слабост и конфузија поради зголемени концентрации на азотни материи во крвта;
3. НЕВРОЛОШКИ СИМПТОМИ – конфузија, епилептични напади, мозочен удар, кома, нарушувања на видот и други невролошки дефицити;
4. ДИГЕСТИВНИ СИМПТОМИ – гадење, повраќање, дијареја, абдоминални грчеви и можно воспаление на панкреасот;
5. КАРДИОВАСКУЛАРНИ СИМПТОМИ – хипертензија, аритмии, ангина пекторис и срцев удар;
6. ПУЛМОНАРНИ СИМПТОМИ – чувство на недостаток на воздух, можно крварење и белодробен едем;
7. КОЖА/ ПЕРИФЕРИЈА – темни, издигнати кожни лезии и гангрена на екстремитетите како последица на микротромбоза
Првиот чекор во дијагностицирањето на aHUS е потврда на постоење на TMA. Ова се утврдува со лабораториски наоди на тромбоцитопенија и микроангиопатска хемолиза: покачени вредности на лактат дехидрогеназа (LDH), намален хемоглобин и број на еритроцити, значително намален хаптоглобин, зголемен слободен хемоглобин и присуство на шистоцити во периферната крвна размаска.
Потребно е да се исклучат други заболувања што предизвикуваат TMA, како тромботична тромбоцитопенична пурпура (TTP), која се исклучува со мерење на активноста на ADAMTS13, како и типичен HUS, кој се исклучува со микробиолошки испитувања. Дополнително, може да се испитаат нивоата на C3 и C4 комплемент, активноста на CH50, како и да се спроведе генетско тестирање, иако тоа не е неопходно за започнување на терапијата.
ПОСЛЕДИЦИ
Пред воведувањето на современите терапии, квалитетот на живот кај пациентите со aHUS бил значително нарушен, со чести бубрежни компликации, хипертензија, невролошки оштетувања, гастроинтестинални тегоби, тромбози и висок морталитет. Со примената на екулизумаб, прогнозата е значително подобрена, особено доколку терапијата се започне навреме. Сепак, ризикот од релапс постои по прекинот на терапијата и е потребно внимателно следење.
ТРЕТМАН
Третманот на aHUS е индивидуализиран и комплексен, често долготраен и спроведен во услови на интензивна нега. Целта е намалување на хемолизата, подобрување на бубрежната функција, спречување на релапси и обезбедување соодветна поддржувачка терапија. Препорачана терапија од прва линија е екулизумаб, кој го блокира терминалниот пат на комплементот и ја спречува тромботичната микроангиопатија. Се препорачува рана примена, идеално во првите 24 часа, со задолжителна вакцинација против Neisseria meningitidis и антибиотска профилакса.
Поддржувачката терапија вклучува:
– замена на бубрежната функција – дијализа при тешка бубрежна инсуфициенција;
– плазмафереза – кај случаи со автоантитела;
– примена на интравенски имуноглобулини
– антихипертензивна терапија
– корекција на електролитен дисбаланс
– редовно клиничко и лабораториско следење